Modulo di richiesta Preventivo Infortuni per persone fisiche

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    sino
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    L'assicurato è affetto da alcolismo, tossicodipendenza, epilessia, A.I.D.S., sieropositività da H.I.V., Parkinson, schizofrenia, forme maniaco-depressive, stati paranoici, sindromi bipolari, Alzheimer?*
    sino

    L'assicurato è affetto da malattie/malformazioni o difetti congeniti, ha subito traumi o fratture e/o ha in corso pensioni o domande per invalidità?*
    sino

    Se sì, quali?


    L'assicurato ha in corso coperture per gli stessi rischi garantiti da questa polizza?*
    sino

    Se si, indicare società, n. polizza, garanzie e somme assicurate, scadenza



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